使　用　料　減　免　申　請　書
年　　月　　日　　
　　　いちき串木野市長　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　いちきアクアホール条例第１３条により、下記のとおり使用料を減額（免除）くださるよう申請します。
記
使用日時	　　年　　月　　日　　時　　分から
　　年　　月　　日　　時　　分まで	
施設等の名称	　いちきアクアホール	
使用責任者名		
使用人員	　　　　　　　　　　人	
減免理由		
参考事項		

決定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
決定区分	免除　・　減額	
備考		
決裁欄			総務課長		館

長		課長補佐		係

長		係		
　（注）太線内を記入してください。