いちきアクアホール使用許可申請書
年　　月　　日　　
　　　いちき串木野市教育委員会　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　
電　話　　（　　　）　　　　
　　次のとおり、いちきアクアホールを使用したいので、いちきアクアホール条例施行規則第８条第１項の規定に基づき申請します。
使用期間	　　年　　月　　日　　時　　分から　　　　　　　　　□平日　□土曜
　　年　　月　　日　　時　　分まで（　　日間）　　　□日曜　□休日	
使用目的
及びその内容	
（会場責任者　　　　　　）（入場予定人員１回に付　　　人延　　　人）	
主催・共催する機関及び団体名		
入場料の有無
入場の方法	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□指定席　　□整理券
有　料（　　　円）・無　料　　　　　　　 □自由席　　□会員券	
使用区分	施設等	アリーナ	リハーサル室	控室
（　　）	設備	アリーナ
運動
コート
（　）面	多目的室	冷暖房	合計	
	使用時間	時　分
～　
時　分	時　分
～　
時　分	時　分
～　
時　分		時　分
～　
時　分	時　分
～　
時　分	時　分
～　
時　分		
	※使用料(円)									
特別施設等の
有無	　　　　　　　　有　　　・　　　無	
		
備考		
	
決定区分	許可する　　・　　許可しない	
許可条件	１　いちきアクアホール条例及び同施行規則に規定する事項を守ること。
２
３	
許可	　　　年　　月　　日　第　　　　号	納入	　　　　年　　月　　日	
使用料徴収額	　　　　　　　　　　　　　　　円	取扱者名	　	
決裁欄	館

長		課長補佐		係

長		係		
　（注）※欄は、記入しないでください。