令和　年　月　日
　　いちき串木野市長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　（　　　　）　　　　　

　　いちき串木野市公民館条例施行規則第12条第２項の規定に基づき、次のとおり使用料を減免くださるよう申請します。
団体名		
使用施設		
使用日時	　　　　　　　年　　　　月　　　　日　（　　　）	
使用時間	午　前後　　　　時　　　分　～　午　前後　　　時　　　分　まで	
減免理由