令和　年　月　日　　
　　　いちき串木野市教育委員会　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　

連絡先　　　　　　　　　　

　　次のとおり、公民館を使用したいので、いちき串木野市公民館条例施行規則第６条の規定に基づき申請します。
なお、使用に際しては、関係条例、規則及びこれに基づく指示に従います。
団体名		
使用施設
(公民館名)		
使用日時	令和　年　月　　日（　）　　　　～	
及び内容		
使用人員		
入場料	　　　　　有　料（　　　　　　　　円）　　　無　料	
特別施設等の有無	　　有
　　無	
使用施設等	使　　　用　　　時　　　間	使用料金（円）	
会議室等		～		
		～		
		～		
冷暖房		～		
		～		
		～		
附属設備		～		
		～		
		～		
備考