地域密着型サービス事業所様式

介護サービス事業者等が都道府県又は市町村長に対して行う指定の申請や変更の届出等の手続きについては、厚生労働大臣が定める様式により行うものとされました。必要な様式をご使用ください。

1各種様式と付表（エクセル：305KB）

2標準様式（ZIP：2,155KB）

3チェックリスト（エクセル：195KB）

 

厚生労働省ホームページ「指定申請等のウェブ入力・電子申請について」（外部サイトへリンク）

指定申請

指定の申請前に、必ず事前にご相談ください。

指定更新

地域密着型サービス事業所の指定更新について

平成18年度の介護保険法改正により指定更新制度が導入され、介護保険サービス事業者の指定については、6年ごとに更新が必要となりました。

付表については各サービス毎に様式が異なりますので、ご注意ください。

更新手続きについて

指定更新期間満了の2ケ月前に更新申請を提出するよう案内を送付する予定です。

詳しくは送付される案内文をご覧ください。

（注）案内が届かない場合であっても期限満了は変わりません。必ず事業者で指定有効期間を把握・管理してください。

変更届

変更届及び再開届は、変更または再開後、10日以内に提出して下さい。

変更届出書添付書類について

• 変更届出書添付書類について（ワード：11KB）

廃止・休止・再開届

休止届及び廃止届は、休止または廃止しようとする日の1月前までに提出して下さい。

介護給付費算定に係る体制届・提出書類様式関係　

届出の留意点について

新たに指定を受ける場合及び先に届け出た「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に記載されている項目（「施設等の区分」、「人員配置区分」、「その他該当する体制等」）に変更が生じる場合には、介護給付費算定に係る体制等に関する届出が必要です。

各種加算の算定を開始・終了する場合、人員欠如等、減算要件に該当する状態が生じた場合又は解消した場合等には届出が必要になります。

1. 複数のサービスについて届出を行う場合は、事業所番号が同じであっても、サービス毎に届出を行ってください。ただし、居宅サービスと一体的に行う介護予防サービスの組み合わせに限り、一つの届出書で行ってください。
2. 届出の内容が変更の場合は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」の「異動項目」欄に変更する体制等の名称を記載するとともに、「特記事項」欄に変更前と変更後の内容を記載してください。

加算届提出期限

算定される単位数が増える場合

事前に届出が必要です。届出が遅れると算定開始が遅くなります。

各サービスごとの加算届提出期限

サービスの種類	算定の開始時期
地域密着型通所介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 看護小規模多機能型居宅介護	毎月15日以前に提出➡翌月から 　16日以降に提出➡翌々月から
認知症対応型共同生活介護 地域密着型介護老人福祉施設	届出が受理された月の翌月から （届出を受理した日が月の初日である場合はその月から）

その他（加算の取り下げ、人員欠如による減算等）　

判明した時点で速やかに提出してください。

様式・提出書類について 　

地域密着型通所介護　

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：26KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年4～5月）（エクセル：49KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月～）（エクセル：30KB）
• 体制届添付書類一覧（エクセル：12KB）
• 加算に係る届出書（エクセル：65KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：31KB）

（介護予防）認知症対応型通所介護　

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：26KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年4～5月）（エクセル：54KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月～）（エクセル：30KB）
• 加算に係る届出書（エクセル：25KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：31KB）

（介護予防）小規模多機能型居宅介護　

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：26KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年4～5月）（エクセル：51KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月～）（エクセル：33KB）
• 体制届添付書類一覧（エクセル：13KB）
• 加算に係る届出書（エクセル：72KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：31KB）

（介護予防）認知症対応型共同生活介護　

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：26KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年4～5月）（エクセル：54KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月～）（エクセル：49KB）
• 体制届添付書類一覧（エクセル：16KB）
• 加算に係る届出書（エクセル：77KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：31KB）

地域密着型介護老人福祉施設　

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：26KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年4～5月）（エクセル：51KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月～）（エクセル：32KB）
• 体制届添付書類一覧（エクセル：18KB）
• 加算に係る届出書（エクセル：108KB）

• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：19KB）