居宅介護支援事業様式

指定申請関係

1. 指定申請書（様式第1号）（ワード：12KB）
2. 付表10居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項（エクセル：21KB）
3. 指定申請に係る添付書類一覧（ワード：9KB）
4. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）
5. 平面図（参考様式3）（エクセル：10KB）
6. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式5）（エクセル：9KB）
7. 誓約書（参考様式6）（エクセル：692KB）
8. 介護支援専門員の氏名及びその登録番号（参考様式7）（エクセル：9KB）
9. 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容（ワード：12KB）
10. 別紙1（社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票）（ワード：14KB）

指定更新関係

指定更新期間満了の2ケ月前に更新申請を提出するよう案内を送付する予定です。

（注）案内が届かない場合であっても期限満了は変わりません。必ず事業者で指定有効期間を把握・管理してください。

1. 指定更新申請書（様式第4号）（ワード：14KB）
2. 付表10居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項（エクセル：21KB）
3. 更新申請書類チェック表（ワード：15KB）

参考様式については、指定申請時の様式をご利用ください。

変更届様式関係

1. 変更届出書（様式第2号）（ワード：11KB）
2. 変更届添付書類一覧（ワード：10KB）

変更届は、変更後10日以内に提出してください。（居宅介護サービス計画費の請求に関する事項の変更を除く。）

廃止・休止・再開届様式関係

1. 廃止・休止・再開届出書（様式第3号）（ワード：11KB）

介護給付費算定に係る体制届・提出書類様式関係

1. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：33KB）
2. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：29KB）
3. 介護給付費算定に係る体制状況一覧表へ添付する書類一覧（エクセル：11KB） 

加算届提出期限

サービスの種類	算定の開始時期
居宅介護支援	毎月15日以前に提出➡翌月から 16日以降に提出➡翌々月から

 

特定事業所集中減算様式関係

1. 集中減算の取扱い（ワード：38KB）
2. 居宅介護支援事業所における特定事業所集中減算に係る判定様式（別添1.）（エクセル：140KB）
3. 居宅介護支援事業所における特定事業所集中減算に係る判定様式（紹介率最高法人算定用別添2.）（エクセル：57KB）
4. 特定事業所集中減算理由書（提出用兼保存用_別添3.ー1） （エクセル：71KB）
5. 特定事業所集中減算理由書（提出用兼保存用_別添3.ー2、3.ー3） （エクセル：116KB）
6. 居宅サービス事業所等の選択に関する説明についての確認書提出一覧表（別添4.） （エクセル：101KB）
7. サービスごとの居宅サービス計画数計算書（参考様式）（エクセル：119KB）
8. 特定事業所集中減算に係るQ＆A（ワード：41KB）
9. 居宅サービス事業所等の選択に関する説明についての確認書様式（エクセル：13KB）