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更新日:2022年9月11日

居宅介護支援事業様式

居宅介護支援事業関係の各種様式をダウンロードできますので、ご利用ください。

居宅介護支援事業者申請関係(指定・更新・変更・廃止・休止・再開)

指定申請関係

  1. 指定申請書(様式第1号)(ワード:12KB)
  2. 付表10居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項(エクセル:21KB)
  3. 指定申請に係る添付書類一覧(ワード:9KB)
  4. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)
  5. 平面図(参考様式3)(エクセル:10KB)
  6. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式5)(エクセル:9KB)
  7. 誓約書(参考様式6)(エクセル:692KB)
  8. 介護支援専門員の氏名及びその登録番号(参考様式7)(エクセル:9KB)
  9. 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容(ワード:12KB)
  10. 別紙1(社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票)(ワード:14KB)

指定更新関係

指定更新期間満了の2ケ月前に更新申請を提出するよう案内を送付する予定です。

(注)案内が届かない場合であっても期限満了は変わりません。必ず事業者で指定有効期間を把握・管理してください。

  1. 指定更新申請書(様式第4号)(ワード:14KB)
  2. 付表10居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項(エクセル:21KB)
  3. 更新申請書類チェック表(ワード:15KB)

参考様式については、指定申請時の様式をご利用ください。

変更届様式関係

  1. 変更届出書(様式第2号)(ワード:11KB)
  2. 変更届添付書類一覧(ワード:10KB)

変更届は、変更後10日以内に提出してください。(居宅介護サービス計画費の請求に関する事項の変更を除く。)

廃止・休止・再開届様式関係

  1. 廃止・休止・再開届出書(様式第3号)(ワード:11KB)

廃止届及び休止届は、廃止または休止しようとする日の1月前までに提出してください。

再開届は、再開後、10日以内に提出してください。

介護給付費算定に係る体制届・提出書類様式関係

  1. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:33KB)
  2. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル:29KB)
  3. 介護給付費算定に係る体制状況一覧表へ添付する書類一覧(エクセル:11KB) 
加算届提出期限

サービスの種類

算定の開始時期

居宅介護支援

毎月15日以前に提出➡翌月から

16日以降に提出➡翌々月から

 

特定事業所集中減算様式関係

  1. 集中減算の取扱い(ワード:38KB)
  2. 居宅介護支援事業所における特定事業所集中減算に係る判定様式(別添1.)(エクセル:140KB)
  3. 居宅介護支援事業所における特定事業所集中減算に係る判定様式(紹介率最高法人算定用別添2.)(エクセル:57KB)
  4. 特定事業所集中減算理由書(提出用兼保存用_別添3.ー1) (エクセル:71KB)
  5. 特定事業所集中減算理由書(提出用兼保存用_別添3.ー2、3.ー3) (エクセル:116KB)
  6. 居宅サービス事業所等の選択に関する説明についての確認書提出一覧表(別添4.) (エクセル:101KB)
  7. サービスごとの居宅サービス計画数計算書(参考様式)(エクセル:119KB)
  8. 特定事業所集中減算に係るQ&A(ワード:41KB)
  9. 居宅サービス事業所等の選択に関する説明についての確認書様式(エクセル:13KB)

前期分(3月1日~8月末日)は9月15日まで、後期分(9月1日~2月末日)については、3月15日までに提出してください。

 

特定事業所加算様式関係

お問い合わせ

いちき串木野市役所長寿介護課介護保険係

〒896-8601 鹿児島県いちき串木野市昭和通133番地1

電話:0996-33-5673

ファクス:0996-32-3124

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